Eerste aanleg - enkelvoudig van Rechtbank Arnhem, 12 de Marzo de 2008

• Spreker: gepubliceerd
• Datum uitspraak: 12 de Marzo de 2008
• Uitgevende instantie: Rechtbank Arnhem

vonnis

RECHTBANK ARNHEM

Sector civiel recht

zaaknummer / rolnummer: 157270 / HA ZA 07-1034

Vonnis van 12 maart 2008

in de zaak van

[eiseres],

wonende te [woonplaats],

eiseres,

procureur mr. R. Plieger,

advocaat mr. P.L. Hellinga te Zwolle,

tegen

de onderlinge waarborgmaatschappij

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ MENZIS ZORGVERZEKERAAR U.A.,

kantoorhoudende te Wageningen,

gedaagde,

procureur mr. J.M. Bosnak,

advocaat mr. J.H. de Boer te Enschede.

Partijen zullen hierna [eiseres] en Menzis genoemd worden.

1. De procedure

   1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

   - het tussenvonnis van 22 augustus 2007

   - het proces-verbaal van comparitie van 30 oktober 2007

   - de akte van Menzis

   - de akte van [eiseres].

   1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

2. De feiten

   2.1. [eiseres] heeft bij Menzis een basiszorgverzekering (Menzis ZorgVerzorgd) en bij OWM Menzis u.a. een aanvullende verzekering (Menzis ExtraVerzorgd 1) afgesloten.

   2.2. De Polisvoorwaarden Menzis ZorgVerzorgd luiden, voor zover van belang:

   ARTIKEL 8 DE VERZEKERDE PRESTATIE (...)

   Artikel 8.2

   De inhoud en omvang van de zorgvormen ter zake waarvan recht op zorg bestaat, worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

   Artikel 8.4 (...)

   Voor de bovenstaande verzekerde prestatie: Zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, behoren tot het DBC segment B en niet van plastisch-chirurgische aard

   Kan verzekerde zich wenden tot: Medisch specialist

   Op voorwaarde van: Verwijzing door huisarts, medisch specialist of verloskundige (...)

   ARTIKEL 10 INDICATIE VOOR DE AANSPRAAK OP ZORG

   a Onverminderd hetgeen is bepaald in artikel 8 heeft verzekerde op een zorgvorm slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

   b De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.

   ARTIKEL 11 ZORG IN NATURA EN VERGOEDING VAN KOSTEN (...)

   Vergoeding bij niet gecontracteerde aanbieder (...)

   Zorgverzekeraar vergoedt de kosten van zorg die is verleend door een ter zake van die zorg niet gecontracteerde aanbieder overeenkomstig het WTG-tarief, en bij het ontbreken daarvan de kosten voor zover deze [in] de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten. Zorgverzekeraar betrekt in zijn vaststelling de gebruikelijke kosten zoals de betrokken aanbieder die in rekening brengt, de gangbare kosten die soortgelijke aanbieders in rekening brengen, en de redelijkheid gegeven de omstandigheden (...).

   ARTIKEL 13 BUITENLAND

   Ten aanzien van zorg in het buitenland wordt toepassing gegeven aan EG-Verordening 1408/71 en, buiten de EU, aan de daarvoor in aanmerking komende verdragsbepalingen.

   a De verzekerde die woont in Nederland, heeft aanspraak op zorg te verlenen door een door zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder buiten Nederland.

   b In het geval dat verzekerde de zorg inroept van een niet door zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder of instelling vindt vergoeding van kosten van zorg plaats conform het bepaalde in artikel 11.

   2.3. De Polisvoorwaarden Menzis ExtraVerzorgd 1 luiden, voor zover van belang:

   ARTIKEL 7 DE VERZEKERDE PRESTATIES

   De verzekerde heeft recht op vergoeding van kosten van de prestaties zoals genoemd in de aanvullende verzekering(en) die op de zorgpolis is (zijn) vermeld.

   2.4. Op de "vergoedingenlijst" bij de Polisvoorwaarden Menzis ExtraVerzorgd 1 staat onder meer vermeld:

   4 Buitenland

   A Kostenvergoeding ingeval van spoedeisende medische zorg

   Vergoeding:

   - De kosten van spoedeisende medische en farmaceutische zorg bij tijdelijk verblijf in het buitenland uitsluitend voor zover verzekeraar de kosten zou vergoeden als deze in Nederland zouden zijn gemaakt.

   Voorwaarde(n):

   - Verblijf buiten Nederland van maximaal 12 maanden aaneengesloten;

   - Farmaceutische zorg wordt alleen vergoed op basis van een recept van de behandelend arts (...);

   - Bij een ziekenhuisopname moet deze direct gemeld worden bij de Alarmcentrale van verzekeraar (...).

   Uitsluiting(en):

   - Ziekenhuisopnames die niet of niet direct bij de Alarmcentrale van verzekeraar zijn gemeld;

   - Reddingskosten.

   2.5. Onder de stukken bevindt zich de "Aanvullende circulaire inzake arrest Müller-Fauré en Van Riet (C-385/99)" van 4 februari 2004 van het CVZ (door Menzis bij akte overgelegd als productie 5). In deze circulaire staat onder meer het volgende vermeld:

   Verwijzing

   Uit het arrest blijkt dat ook bij extramurale zorg in een andere EU-lidstaat de voorwaarden die krachtens de ZFW en de AWBZ gelden de aanspraak van de verzekerde onverkort van toepassing blijven. Op grond van artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit bestaat slechts aanspraak op de verstrekking [van] medisch-specialistische zorg, indien de verzekerde hiervoor een verwijzing van de huisarts (...) heeft of een verwijzing van de specialist naar wie hij eerder werd verwezen. In de uitvoeringspraktijk is al gebleken dat niet altijd duidelijk is wat onder een verwijzing moet worden verstaan.

   Een verzoek van een huisarts namens zijn patiënt om naar een buitenlandse (EU) arts te gaan, kan slechts worden gehonoreerd indien hij de verzekerde voorziet van een verwijsbrief die aan onderstaande voorwaarden voldoet:

1. Zij moet afkomstig zijn van een huisarts of specialist die...