Eerste aanleg - meervoudig van Rechtbank Den Haag, 5 de Junio de 2013

Sprekergepubliceerd
Datum uitspraak 5 de Junio de 2013
Uitgevende instantie:Rechtbank Den Haag

vonnis

RECHTBANK DEN HAAG

Team handel

zaaknummer / rolnummer: C/09/411860 / HA ZA 12-138

Vonnis in hoofdzaak van 5 juni 2013

in de zaak van

  1. de naamloze vennootschap

    ZILVEREN KRUIS ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

    gevestigd te Utrecht,

  2. de naamloze vennootschap

    O.Z.F. ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

    gevestigd te Utrecht,

  3. de naamloze vennootschap

    INTERPOLIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

    gevestigd te Utrecht,

  4. de naamloze vennootschap

    FBTO ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

    gevestigd te Utrecht,

  5. de naamloze vennootschap

    AGIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

    gevestigd te Amersfoort,

  6. de naamloze vennootschap

    AVÉRO ACHMEA ZORGVERZEKERINGEN N.V.,

    gevestigd te Utrecht,

    eiseressen in conventie,

    verweersters in reconventie,

    advocaat mr. T.R.M. van Helmond te Amsterdam,

    tegen

  7. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

    APOTHEEK RIDDERVELD B.V.,

    gevestigd te Alphen aan den Rijn,

  8. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

    SPRINT HOLDING B.V.,

    gevestigd te Alphen aan den Rijn,

  9. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

    WHITE DOLPHIN FARMA B.V.,

    gevestigd te Abcoude,

    gedaagden in conventie,

    eiseressen in reconventie,

    advocaat mr. drs. N.U.N. Kien te Rotterdam.

    Eiseressen zullen hierna gezamenlijk Achmea c.s. (meervoud) worden genoemd. Gedaagden zullen worden aangeduid als Sprint, Apotheek Ridderveld, respectievelijk White Dolphin en zullen gezamenlijk Apotheek Ridderveld c.s. (meervoud) genoemd worden.

  10. De procedure

    1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

    - de inleidende dagvaarding d.d. 17 januari 2012, met producties,

    - de incidentele conclusie tot oproeping in vrijwaring alsook conclusie van antwoord in conventie tevens houdende conclusie van eis in reconventie, met producties,

    - het tussenvonnis van 18 april 2012, waarin een comparitie van partijen is gelast,

    - de conclusie van antwoord in reconventie, met productie,

    - het proces-verbaal van comparitie van 21 januari 2013 en de daarin genoemde stukken,

    - de nadere akte in reconventie van de zijde van Apotheek Ridderveld c.s.,

    - de brief van mrs. T.R.M. van Helmond en B. Megens van 1 april 2013 met bijlagen A t/m C.

    1.2. Ten slotte is vonnis bepaald.

  11. De feiten

    2.1. Achmea c.s. zijn zorgverzekeraars. Apotheek Ridderveld is een apotheek en Sprint is enig aandeelhouder van Apotheek Ridderveld. White Dolphin is een onder de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) toegelaten zorginstelling (artikel 5 Wtzi). White Dolphin is een onderneming die is gespecialiseerd in de serviceverlening aan patiënten voor geneesmiddelen met complexe instructie en/of toediening. White Dolphin richt zich daarbij in het bijzonder op biotechnologische geneesmiddelen, waaronder het geneesmiddel Remicade met de werkzame stof infliximab (hierna: infliximab).

    2.2. Infliximab is een TNF-alfa blokkerend middel. Voornaamste eigenschap van infliximab is dat het ontstekingsprocessen remt. Infliximab moet intraveneus worden toegediend. Infliximab moet worden verstrekt door een apotheek. Het kan worden toegediend in een ziekenhuis (intramuraal) of in een daarvoor krachtens de Wtzi toegelaten kliniek, zoals White Dolphin (extramuraal). Eén flacon infusiepoeder infliximab van 100 mg kost € 672,61.

    2.3. De medische aandoeningen “sarcoïdose” en “hidradenitis suppurativa” kunnen worden behandeld met infliximab. Sarcoïdose wordt door het College voor zorgverzekeringen (hierna: het CVZ) gedefinieerd als “een multisysteemaandoening waarvan de oorzaak is gelegen in een ontregeling van de afweermechanismen”, met zeer uiteenlopende klachten. Hidradenitis suppurativa wordt door het CVZ gedefinieerd als “een chronische, veretterende ontsteking van de follikels, die kan leiden tot pijn en hinder door littekenvorming, pussige afscheiding en geur van de laesies”. Patiënten met sarcoïdose of hidradenitis suppurativa zijn altijd in een ziekenhuis onder behandeling van een medisch specialist (bijvoorbeeld een dermatoloog).

    2.4. Op 30 november 2005 hebben Achmea c.s. en R. Smith, eigenaar van de apotheek, een “Overeenkomst Achmea Zorg – Eigenaar van een apotheek” gesloten met een looptijd van 1 januari 2006 tot en met 31 december 2008 (hierna: Overeenkomst 2008). De bepalingen van Overeenkomst 2008 beheersten (onder meer) in 2008 de relatie tussen Achmea en Apotheek Ridderveld. In 2008 hebben Achmea c.s. en Sprint een “Overeenkomst Apotheek - Achmea Zorg” gesloten, welke gold vanaf 1 januari 2009 en ook – voor zover hier relevant – in 2010 (hierna: Overeenkomst 2009-2010) De bepalingen van Overeenkomst 2009-2010 beheersten (onder meer) in 2009 en 2010 de relatie tussen Achmea c.s. en Sprint / Apotheek Ridderveld. Overeenkomst 2008 en Overeenkomst 2009-2010 zullen hierna gezamenlijk worden aangeduid als: de Overeenkomsten.

    2.5. In de periode januari 2008 tot en met 31 december 2011 heeft Apotheek Ridderveld aan White Dolphin infliximab verstrekt ten behoeve van verschillende verzekerden van Achmea c.s. De infliximab is aan de verzekerden van Achmea c.s. toegediend in een kliniek van White Dolphin. De met de verstrekking van de infliximab verband houdende declaraties heeft Apotheek Ridderveld ingediend bij Achmea c.s.

    2.6. Achmea c.s. hebben, nadat zij de door Apotheek Ridderveld ingediende declaraties in verband met infliximab hadden vergoed, een zogenoemde “materiële controle” uitgevoerd op de door Apotheek Ridderveld voor de jaren 2008, 2009 en 2010 ingediende declaraties. Een materiële controle is een onderzoek waarbij wordt nagegaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. In verband met deze controle hebben Achmea c.s. de medicatiehistorie van hun verzekerden ten behoeve van wie Apotheek Ridderveld infliximab heeft verstrekt, onderzocht, alsmede ingevulde artsenverklaringen en apotheekinstructies (zie voor een nadere toelichting van deze begrippen hierna onder r.o. 4.3. tot en met 4.9. en r.o. 5.5.).

    2.7. Naar aanleiding van de materiële controle hebben Achmea c.s. zich – na correspondentie met Apotheek Ridderveld c.s. – op het standpunt gesteld dat Apotheek Ridderveld in de jaren 2008, 2009 en 2010 ten onrechte infliximab heeft verstrekt (en gedeclareerd) ten behoeve van acht Achmea c.s.-verzekerden met hidradenitis suppurativa en één Achmea c.s.-verzekerde met sarcoïdose. Voor die verstrekkingen hebben Achmea c.s. in totaal een bedrag van € 261.501,29 aan Apotheek Ridderveld betaald.

    2.8. Ondanks verschillende sommaties tot terugbetaling van voornoemd bedrag van de zijde van Achmea c.s. zijn Apotheek Ridderveld c.s. niet tot terugbetaling overgegaan.

    2.9. White Dolphin heeft, na de terugvordering van voornoemd bedrag door Achmea c.s., enkele brieven gestuurd aan de verzekerden van Achmea c.s. aan wie door Apotheek Ridderveld infliximab is verstrekt en door White Dolphin is toegediend. Die brieven bevatten onder meer de volgende passages:

    “Omdat Achmea nu overgaat tot het terugvorderen, moet White Dolphin de factuur rechtstreeks aan u sturen. U dient dan deze factuur te voldoen! Vervolgens kunt u Achmea verzoeken om u te compenseren in de kosten van deze factuur.”

    en

    “Indien Achmea daadwerkelijk overgaat tot het terugvorderen van de betalingen voor Infliximab is daarmee uw behandeling door Achmea officieel aangemerkt als onverzekerde zorg en zal White Dolphin hieraan de conclusie moeten verbinden, dat de factuur voor de behandeling rechtstreeks aan u moet worden gezonden. U dient deze factuur te voldoen, waarna u heel misschien Achmea nog kunt verzoeken om u te compenseren in de kosten van deze factuur.”

  12. Het wettelijk kader

    3.1. Artikel 10 van de Zvw regelt het in de zorgverzekering het te verzekeren risico: de behoefte aan bepaalde vormen van zorg of met die zorg verband houdende diensten:

    “Het krachtens de zorg verzekering te verzekeren risico is de behoefte aan:

    a. geneeskundige zorg, (…)

    c. farmaceutische zorg;

    (…)“

    3.2. Artikel 11 lid 1 van de Zvw regelt in welke prestaties de zorgverzekering dient te voorzien. Het bevat de zorgplicht van zorgverzekeraars. Het bepaalt dat zorgverzekeraars verplicht zijn de zorg waarop verzekerden aanspraak hebben aan de verzekerden beschikbaar te stellen (naturapolis) of om de kosten van die zorg aan de verzekerde te vergoeden (restitutiepolis):

    “De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich voordoet, krachtens de zorgverzekering recht heeft op prestaties bestaande uit:

    a. de zorg of de overige diensten waaraan hij behoefte heeft, of

    b. vergoeding van de kosten van deze zorg of overige diensten alsmede, desgevraagd, activiteiten gericht op het verkrijgen van deze zorg of diensten.”

    3.3. Artikel 11 lid 3 Zvw luidt als volgt:

    “Bij algemene maatregel van bestuur wordt de inhoud en omvang van de in het eerste lid bedoelde prestaties nader geregeld en kan voor bij die maatregel aan te wijzen vormen van zorg of overige diensten worden bepaald dat een deel van de kosten voor rekening van de verzekerde komt.”

    3.4. De in artikel 10 Zvw genoemde geneeskundige zorg is nader vormgegeven in het Besluit zorgverzekering (het Besluit) en de Regeling zorgverzekering (de Regeling). Ten aanzien van de inhoud van geneeskundige zorg bepaalt artikel 2.4 van het Besluit:

    “Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, (…)”

    3.5. Onder geneeskundige zorg valt ook de verstrekking van geneesmiddelen binnen het ziekenhuis (intramuraal).

    3.6. De in artikel 10 Zvw genoemde farmaceutische zorg is nader vormgegeven in het Besluit en de Regeling. Ten aanzien van de inhoud van farmaceutische zorg bepaalt artikel 2.8 van het Besluit:

    “Farmaceutische zorg omvat terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van:

    a. de bij ministeriële regeling aangewezen...

Om verder te lezen

PROBEER HET UIT

VLEX uses login cookies to provide you with a better browsing experience. If you click on 'Accept' or continue browsing this site we consider that you accept our cookie policy. ACCEPT