Eerste aanleg - meervoudig van Rechtbank Amsterdam, 14 de Julio de 2009

Sprekergepubliceerd
Datum uitspraak14 de Julio de 2009
Uitgevende instantie:Rechtbank Amsterdam

RECHTBANK AMSTERDAM

Parketnummer: 13/412085-07 (PROMIS)

Datum uitspraak: 14 juli 2009

op tegenspraak

VONNIS

van de rechtbank Amsterdam, meervoudige strafkamer, in de strafzaak tegen

[verdachte],

geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],

ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens op het adres [adres].

De rechtbank heeft beraadslaagd naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen van 15 augustus 2008 en 15, 16, 18, 22 en 30 juni 2009.

De rechtbank heeft kennisgenomen van de vordering van de officier van justitie mr. R.P. Tuinenburg en van wat verdachte en zijn raadslieden, mrs. P.J. Hoogendam en H. Sytema, beiden advocaat te in Den Haag, naar voren hebben gebracht.

  1. Tenlastelegging

    In de dagvaarding staat omschreven wat aan verdachte wordt ten laste gelegd. Een volledige weergave van deze tenlastelegging is als bijlage aan dit vonnis gehecht. De inhoud daarvan geldt als hier ingevoegd.

    De tenlastelegging komt kort gezegd op het volgende neer.

    Verdachten hebben tezamen en in vereniging in de periode van 6 april 2006 tot en met 11 juli 2006 in Amsterdam en/of een aantal andere plaatsen in Nederland in de uitoefening van hun beroep of bedrijf roekeloos gehandeld, althans zijn in aanzienlijke mate nalatig geweest, bij het gebruik van de koeltoren behorend bij het Post CS-gebouw in Amsterdam. Dit roekeloos handelen (resp. deze nalatigheid) bestaat hierin dat zij de koeltoren op 9 juni 2006 in bedrijf hebben gesteld en vervolgens in bedrijf hebben gelaten zonder deze (alsnog) te reinigen en te desinfecteren en de tot de koeltoren behorende porta-feeds ter voorkoming van Legionellabesmetting (alsnog) van de daartoe noodzakelijke chemicaliën te voorzien. Daarbij ontbrak het aan een (toereikend) beheersplan, een risico-inventarisatie, een calamiteitenplan en een logboek. Bovendien dienden verdachten ermee bekend te zijn dat koelwater in een open circulerende koeltoren gunstige omstandigheden voor de groei en vermenigvuldiging van Legionellabacteriën bevat en dat bij het koelproces aërosolen vrijkomen die, als zij Legionellabacteriën bevatten, bij inademing tot besmetting kunnen leiden. Het is aan hun schuld te wijten dat zich als gevolg van dit alles in het koelwater een zeer hoge concentratie Legionellabacteriën heeft ontwikkeld en dat in juni/juli 2006 een Legionella-uitbraak heeft plaatsgehad, als gevolg waarvan twee personen zijn overleden en vier personen langdurig of blijvend lichamelijk letsel hebben opgelopen.

    Ten aanzien van de tenlastelegging merkt de rechtbank nog het volgende op.

    De rechtbank leest de op de 6e pagina van de tenlastelegging vermelde geboortedatum van [slachtoffer1] ’[geboortedatum]’ als ’[geboortedatum2]’, nu hier abusievelijk de geboortedatum van de zoon van het slachtoffer is vermeld. Dit moet dan ook worden gezien als een kennelijke misslag. Verdachte is door deze verbetering niet in zijn verdediging geschaad.

    Daarnaast begrijpt de rechtbank dat waar in de tenlastelegging over koeltoren wordt gesproken, de koelinstallatie in het Post-CS gebouw wordt bedoeld.

    Voorzover ook overigens in de tenlastelegging taal- en/of schrijffouten voorkomen, zijn deze verbeterd. Verdachte is hierdoor niet in zijn verdediging geschaad.

  2. Voorvragen

    De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zijzelf bevoegd is tot kennisneming van de zaak, dat de officier van justitie ontvankelijk is in de vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.

  3. De vaststaande feiten

    3.1. Algemene vaststaande feiten

    De rechtbank gaat van de volgende feiten en omstandigheden uit.i

  4. Eind 2003 wordt het voormalige TPG-gebouw (het zogenaamde Post CS-gebouw), aan de Oosterdokskade 5 te Amsterdam, eigendom van de Gemeente Amsterdam, tijdelijk in beheer gegeven aan de commanditaire vennootschap Oosterdokland Ontwikkeling Amsterdam c.v. (hierna te noemen: OOA) voor de periode van 1 december 2003 tot en met 30 juni 2006 ii. OOA draagt vervolgens het tijdelijke beheer van het Post CS-gebouw op aan Shopping Center Management BV (hierna: SCM) voor de periode van 1 februari 2004 tot 1 juli 2006.iii

  5. Het onderhoud van de in het Post CS-gebouw aanwezige installaties besteedt OOA uit aan Axima Services BV, gevestigd in Alphen aan den Rijn (hierna: Axima) iv. Volgens de overeenkomst tussen OOA en Axima bestaan de taken van Axima uit het verrichten van periodiek preventief onderhoud, het uitvoeren van storingsbehandelingen, het verrichten van nazorg en reparaties en het primair beheer. v Ook het onderhoud van koelinstallaties in het Post CS gebouw valt onder de verantwoordelijkheid van Axima. Een bijlage met uitgebreide instructies voor het onderhoud van de koelinstallatie en haar onderdelen maakt van de overeenkomst tussen OOA en Axima deel uit.vi

  6. Axima houdt zich bezig met het uitvoeren van onderhoud, de exploitatie van utilities en facility management. Axima heeft ongeveer 400 werknemers in dienst. Binnen Axima is in eerste instantie projectleider [projectleider] verantwoordelijk voor de uitvoering van de overeenkomst met OOA. Begin 2004 neemt [projectleider] namens Axima contact op met Recool BV, gevestigd in Hendrik-Ido-Ambacht, (hierna: Recool) met het verzoek een offerte uit te brengen voor een koelmachine.vii

  7. Recool richt zich op de verhuur van klimaatinstallaties, waaronder koelmachines, aan de zakelijke markt. Recool verhuurt per jaar enkele honderden koelmachines. Algemeen directeur is [algemeen directeur recool]. Hij vormt met twee andere directeuren de directie van Recool. Zij zijn tevens de enige aandeelhouders van Recool. Naast de hiervoor genoemde directieleden heeft Recool nog vier werknemers in dienst. Het management over Recool wordt voornamelijk door [algemeen directeur recool] gevoerd.viii De contacten tussen Axima en Recool worden van de kant van Recool aanvankelijk, in nauw overleg met [algemeen directeur recool], door monteur [monteur] onderhouden.

  8. Op 6 april 2004 doet Recool aan Axima een offerte voor een luchtgekoeld systeem. Daarin staat dat de huurprijzen ?inclusief service, onderhoud en vereiste controles aan de apparatuur? zijn.ix Op 20 april 2004 geeft Axima aan Recool ter uitvoering van deze offerte de opdracht tot het plaatsen van een watergekoeld systeem.

  9. Recool plaatst en installeert het watergekoeld systeem in 2004, x na schriftelijke opdracht van Axima van 2 juni 2004.xi De koelinstallatie bestaat uit twee watergekoelde koelmachines, vier pompen en twee open recirculerende koeltorensxii (Baltimore type TXV 109 R).xiii De koeltorens staan buiten opgesteld aan de westzijde van het Post CS-gebouw xiv, naast een bouwput. xv De koelinstallatie functioneert alleen in de zomermaanden (circa vier maanden). xvi

  10. De koeltorens en koelmachines blijven eigendom van Recool. xvii Een (schriftelijke) huurovereenkomst voor de uiteindelijk geplaatste koelinstallatie blijft uit. De wijzigingen en de aanvullingen op de offerte van 6 april 2004 komen Axima en Recool steeds mondeling overeen.xviii

  11. Bij de koelmachines wordt een STEK-logboek geplaatst. Technische werkzaamheden aan de koelmachines worden in opdracht van Recool uitgevoerd door de firma Trane. De firma Technica verricht, eveneens in opdracht van Recool, het technisch onderhoud aan de koeltorens. Dit technisch onderhoud, dat eenmaal per jaar plaats heeft voor aanvang of in het begin van het koelseizoen, bestaat uit het nakijken van de technische werking van het systeem.xix Van de werkzaamheden aan de koeltorens wordt geen logboek bijgehouden.xx

  12. Volgens een door [monteur] handgeschreven brief vindt op 27 mei 2004 overleg plaats tussen hem en [projectleider]. Deze handgeschreven brief bevat verder een kostenoverzicht voor Axima. De totale kosten bedragen ? 26.117,30. Als onderdeel van de totale kosten wordt een bedrag van ? 950,00 opgevoerd voor "advies koeltorens". Verder staat onder de weergave van het totaalbedrag onder punt 3 vermeld "exclusief onderhoud koeltorens!!".xxi

  13. In opdracht van Recool xxii maakt [X] bij (concept-)rapport van 29 juni 2004 een risicoanalyse en een beheersplan Legionella ten behoeve van de tijdelijke koelinstallatie in het Post CS-gebouw. Het rapport bevat, kort samengevat, een inventarisatie van de risico's voor de groei van Legionella en de blootstelling aan a?rosolen, de maatregelen die moeten worden genomen om deze risico's in te perken, en de acties die moeten worden ondernomen, indien legionellabacteri?n worden aangetroffen.xxiii Daarnaast bevat het (concept)rapport als bijlage 5 een samenvatting van de relevante onderdelen van de Beleidsregels arbeidsomstandigheden wetgeving.

    Voorts staat in de conclusie van het (concept)rapport vermeld:

    "Bij de tijdelijke koelinstallatie die Recool verzorgt voor het Stedelijk Museum te Amsterdam (de rechtbank begrijpt: in het Post CS-gebouw) bestaat een risico voor de groei en verspreiding van Legionella in de koelinstallatie. Vooral in de zomermaanden kan de watertemperatuur in het systeem oplopen tot boven de 20 graden Celsius. De in het systeem gebruikte materialen hebben enige biofilmvormingspotentie." xxiv

    en

    "Om minerale afzetting en de ontwikkeling van biofilm zoveel mogelijk te voorkomen dienen chemicali?n aan de installatie te worden toegevoegd." xxv

  14. Bij brief van 5 augustus 2004 aan Recool (t.a.v.[monteur]) verstrekt [X] nog aanvullend advies.xxvi

  15. In opdracht van Recool stelt ook het adviesbureau [Y] een risico-analyse en beheersplan Legionella op. Onbekend is wie binnen Recool deze aanvraag heeft gedaan, maar [algemeen directeur recool] is op de hoogte van het feit dat dit rapport is aangevraagd.xxvii [Y] stuurt zijn rapport op 10 augustus 2004 aan Recool.xxviii

  16. Naar aanleiding van haar bevindingen over de noodzakelijke waterbehandeling vraagt [X] advies aan Nalco Netherlands BV (hierna: Nalco).xxix In juni 2004 gaat [persoon1] (hierna: [persoon1]) namens Nalco met [monteur] bij de koelinstallatie kijken.xxx Op 16 juni 2004 stuurt Nalco een offerte voor de...

Om verder te lezen

PROBEER HET UIT

VLEX uses login cookies to provide you with a better browsing experience. If you click on 'Accept' or continue browsing this site we consider that you accept our cookie policy. ACCEPT