Uitspraak Nº 14/722 en 14/766. College van Beroep voor het bedrijfsleven, 2016-07-14
| ECLI | ECLI:NL:CBB:2016:180 |
| Docket Number | 14/722 en 14/766 |
| Date | 14 Julio 2016 |
| Court | College van Beroep voor het bedrijfsleven (Nederland) |
uitspraak
COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVENzaaknummers: 14/722 en 14/766
13950
Achmea Divisie Zorg & Gezondheid, te Leiden, en 8 andere zorgverzekeraars, appellanten
(gemachtigde: mr. B. Megens),
en
(gemachtigden: mr. J. Bootsma en mr. M.A.M. Verduijn).
14/722
Met de tariefbeschikking DBC's en overige producten gespecialiseerde GGZ (TB/CU 5070) van 13 september 2013 heeft verweerster de prestaties en de tarieven voor de gespecialiseerde GGZ met ingang van 1 januari 2014 vastgesteld. De tariefbeschikking is op 19 november 2013 ingetrokken en vervangen door de tariefbeschikking DBC's en overige producten gespecialiseerde GGZ (TB/CU-5070-2; hierna tariefbeschikking 2014).
Bij besluit van 1 oktober 2014 heeft verweerster de bezwaren van appellanten tegen de tariefbeschikking 2014 ongegrond verklaard.
Appellanten hebben tegen dit besluit beroep ingesteld.
14/766
Met de tariefbeschikking gespecialiseerde GGZ (TB/CU 5074-01) van 30 juni 2014 heeft verweerster de prestaties en de tarieven voor de gespecialiseerde GGZ met ingang van 1 januari 2015 vastgesteld.
Appellanten hebben tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
De tariefbeschikking is op 17 september 2014 ingetrokken en vervangen door de tariefbeschikking gespecialiseerde GGZ (TB/CU-5074-02; hierna tariefbeschikking 2015).
Appellanten hebben in het aanvullend bezwaarschrift dat zich mede tegen de tariefbeschikking van 17 september 2014 richt, verweerster verzocht op grond van artikel 7:1a van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in te stemmen met rechtstreeks beroep. Verweerster heeft hiermee ingestemd en het bezwaarschrift doorgezonden aan het College.
Verweerster heeft een verweerschrift voor beide zaken ingediend.
Ten aanzien van een aantal stukken die verweerster verplicht is over te leggen heeft zij meegedeeld dat uitsluitend het College daarvan kennis zal mogen nemen. Bij beslissing van 18 november 2015 heeft het College de gevraagde beperking van de kennisneming gerechtvaardigd geacht. Appellanten hebben het College toestemming verleend om mede op grondslag van die stukken uitspraak te doen.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 januari 2016. Partijen hebben zich laten vertegenwoordigen door hun gemachtigden. Voorts zijn voor verweerster [naam 1] en [naam 2] verschenen. Voor appellanten is ook [naam 3] verschenen.
1. De gespecialiseerde GGZ wordt bekostigd via de Zorgverzekeringswet (Zvw). Op de gespecialiseerde GGZ is de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) van toepassing. Verweerster is op basis van de Wmg belast met tarief- en prestatieregulering op het terrein van de gezondheidszorg. Verweerster heeft de wijze waarop de tarieven voor de gespecialiseerde GGZ worden vastgesteld, vastgelegd in verschillende beleidsregels. Dit zijn voor zover hier van belang, de Beleidsregel Tariefprincipes tweedelijns curatieve zorg (BR/CU-5063, geldend van 1 juli 2012 tot en met 31 december 2012 en BR/CU-5082, geldend van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013), de Beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg (BR/CU-5097, geldend van 1 januari 2014 tot 1 januari 2015; en BR/CU-5127, geldend vanaf 1 januari 2015), de Beleidsregel Toetsingskader beoordeling productstructuur DBC-systematiek (BR/CU-5084, geldend van 1 januari 2013 tot 31 augustus 2015), de Beleidsregel Kostprijsberekening gespecialiseerde GGZ (BR/CU-5095, geldend vanaf 1 januari 2014), de Beleidsregel Prestaties en tarieven tweedelijns curatieve gezondheidszorg (BR/CU-5088 geldend van 1 januari 2013 tot en met 31 december 2013) en de Beleidsregel Prestaties en tarieven gespecialiseerde Geestelijke gezondheidszorg (BR/CU-5103, geldend van 1 januari 2014 tot en met 31 juli 2014)
In de Beleidsregel Tariefprincipes tweedelijns curatieve zorg (BR/CU-5063 en BR/CU-5082) luidt artikel 5:
"5. Tariefprincipe: Tariefgrondslag
De NZa hanteert als uitgangspunt dat tarieven, of onderdelen van tarieven, onderbouwd worden op basis van de werkelijke historische kosten uit het meest recente beschikbare boekjaar van een geselecteerde groep zorgaanbieders.
Bij het toepassen van 5.1 maakt de NZa in de uitwerking een keuze uit de volgende mogelijke referentiegroepen:
(a) de gewogen gemiddelde kosten van een groep zorgaanbieders aselect gekozen uit de gehele populatie;
(b) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) waarvan is vastgesteld dat deze een modaal kostenniveau hebben;
(c) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) met complexe patiënten;
(d) de historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) aangeduid als ‘best practice’;
Wanneer de werkelijke historische kosten van de referentiegroepen in artikel 5.2 niet voldoende betrouwbaar meetbaar blijken of historische kosten ontbreken, kan de NZa gebruik maken van volgende alternatieve aanpak of bronnen mits hierbij deze bronnen voldoende representatief, controleerbaar en valide zijn.
(a) elk van bovenstaande opties 5.2(a) – 5.2(d) waarbij niet de historische kosten maar te verwachten kosten worden gebruikt;
(b) een modelmatige beschrijving van de kostenopbouw van een prestatie waarin elementen (parameters) gekwantificeerd worden op basis van algemeen toegankelijke bronnen;
c) een expertmethodiek waarbij het tarief of een deel daarvan tot stand komt op basis van analogie met andere zorgprestaties, met aandacht voor waarborgen op juistheid van deze analogie.
Wanneer een of meer van de onderstaande situaties, aanwijzingen of risico´s zich voordoen, kan de NZa afwijken van 5.1 als uitgangspunt.
(a) De informatieafhankelijkheid van de NZa en de mogelijkheid tot manipuleren van informatie zijn naar verwachting of in de praktijk gebleken een groot risico voor het vaststellen van juiste tarieven.
(b) De efficiencyprikkel van kostenregulering is naar verwachting of in de praktijk gebleken onvoldoende.
(c) De administratieve of de uitvoeringslasten zijn te hoog.
(d) De transparantie of de stabiliteit van de tarieven die tot stand komen met kostenregulering als tariefgrondslag is beperkt.
Indien 5.1 niet wordt toegepast zijn afwijkende grondslagen mogelijk voor de onderbouwing van tarieven of onderdelen van tarieven:
(a) De referentiegroep en/of de bron waarop een tarief(element) wordt gebaseerd komt tot stand op basis van beleidsmatige keuzes, waarmee de tariefgrondslag een normerend karakter krijgt.
(b) Een bepaald macrokostenbedrag vormt het uitgangspunt voor de tariefgrondslag waarbij tarieven tot stand komen door deze rond te rekenen op dit macrokostenbedrag.”
In de Beleidsregel Tariefprincipes curatieve zorg (BR/CU-5097 en BR/CU-5127) luidt artikel 5, tweede lid:
“5.2 Bij het toepassen van 5.1 maakt de NZa in de uitwerking een keuze uit de volgende mogelijke referentiegroepen:
(a) de gewogen gemiddelde kosten van een groep zorgaanbieders aselect gekozen uit de gehele populatie;
(b) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) waarvan is vastgesteld dat deze een modaal kostenniveau hebben;
(c) de gemiddelde historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) met complexe patiënten;
(d) de historische kosten van een (groep) zorgaanbieder(s) aangeduid als ‘best practice’;
(e) de middelste waarneming uit een reeks gemeten historische kosten (mediaan);”
De Beleidsregel Toetsingskader beoordeling productstructuur DBC-systematiek (BR/CU-5084, geldend van 1 januari 2013 tot 31 augustus 2015) luidt, voor zover hier van belang:
"1.1 Inhoudelijke criteria productstructuur
1. Hanteerbaarheid (aantal zorgproducten)
Onder hanteerbaarheid wordt het aantal zorgproducten verstaan binnen een productstructuur. Binnen de productstructuur dient een beperkt en overzichtelijk aantal zorgproducten aanwezig te zijn dat gedeclareerd en geregistreerd wordt en waarover onderhandeld kan worden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het aantal huidige zorgproducten binnen een productstructuur dient niet substantieel te stijgen.
2. Herkenbaarheid (medisch)
Onder herkenbaarheid wordt verstaan dat de zorgproducten vanuit een geneeskundig perspectief identificeerbaar zijn. Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten voldoende medisch herkenbaar te zijn en de geleverde zorg dient zodanig omschreven te zijn dat deze bruikbaar is voor de onderhandelingen en als omschrijving voor ‘lekendeclaratie’.
3. Homogeniteit (kosten)
Bij kostenhomogeniteit van zorgproducten wordt gekeken naar de spreiding van kosten van zorgproducten gemeten middels de coëfficiënt van de variantie (CV–waarde). Binnen de productstructuur dienen de zorgproducten kostenhomogeen te zijn.
4. Volledigheid
Bij volledigheid wordt gekeken of redelijkerwijs alle zorg in de zin van de Wmg declarabel is. Binnen de productstructuur dient alle zorg, zowel verzekerde zorg als onverzekerde zorg, opgenomen en bij voorkeur zoveel als mogelijk onderscheidbaar te zijn.
5. Stabiliteit
Bij stabiliteit van de productstructuur wordt gekeken in hoeverre de productstructuur uniform toepasbaar is ten opzichte van voorgaande jaren en welke financiële effecten als gevolg van eventuele wijzigingen hebben plaatsgevonden. Binnen de productstructuur dienen de doorgevoerde wijzigingen en de financiële effecten (impactanalyses) op de productstructuur transparant en verklaarbaar te zijn.
6. Administratieve lasten
Onder de administratieve lasten worden verstaan de lasten die gepaard gaan met het werken en onderhandelen over zorgproducten alsmede de administratieve inspanning die nodig is om het systeem van registratie en declaratie van zorgproducten up–to–date te houden en om relevante kosteninformatie te verzamelen. De administratieve lasten dienen...
Om verder te lezen
PROBEER HET UIT