Uitspraak Nº 20/362. College van Beroep voor het bedrijfsleven, 2020-07-28

Datum uitspraak:28 juli 2020
Uitgevende instantie::College van Beroep voor het bedrijfsleven
 
GRATIS UITTREKSEL

uitspraak

COLLEGE VAN BEROEP VOOR HET BEDRIJFSLEVEN

zaaknummer: 20/362

uitspraak van de meervoudige kamer van 28 juli 2020 in de zaak tussen

1. Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V.inclusief het label ProLife) (hierna: Zilveren Kruis),

2. FBTO Zorgverzekeringen N.V.FBTO) en

3. Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V.Avéro),

appellanten,

(gemachtigde: mr. B. Megens),

en

de Nederlandse Zorgautoriteit, verweerster,

(gemachtigden: mr. J. Bootsma en mr. F.J.H. van Tienen).

Als derde-partij heeft aan het geding deelgenomen: Stichting Zorghuis te Bergen op Zoom,

(gemachtigde: L.W.A. van Oosterhout).

Procesverloop

Bij besluit van 31 januari 2020 (primair besluit I) heeft verweerster aan, in ieder geval, Zilveren Kruis een aanwijzing opgelegd krachtens artikel 77 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).

Bij besluit van 6 maart 2020 (primair besluit II) heeft verweerster een gelijkluidende aanwijzing aan FBTO opgelegd, met dien verstande dat FBTO vanaf 1 april 2020 aan de aanwijzing dient te voldoen.

Bij besluit van 7 april 2020 (het bestreden besluit) heeft verweerster het bezwaar van Zilveren Kruis (gericht tegen primair besluit I) ongegrond verklaard. Verweerster heeft het bezwaar van FBTO voor zover gericht tegen primair besluit I niet-ontvankelijk verklaard en voor zover gericht tegen primair besluit II ongegrond verklaard. Voorts is daarbij het bezwaar van Avéro tegen beide primaire besluiten niet-ontvankelijk verklaard.

Appellanten hebben tegen het bestreden besluit beroep ingesteld.

Verweerster heeft een verweerschrift ingediend.

Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 juni 2020. Aan de zitting hebben deelgenomen namens appellanten: mr. B. Megens, mr. A. Buijze en voorts (door middel van een skype-verbinding) R. Dijkstra-de Groot, R. Raisi, H. Edelijn, O. Neumann, W. Koop en T. Hessels; namens verweerster: mr. F.J.H. van Tienen, drs. J. van Hijum en voorts (door middel van een skype-verbinding) mr. J. Bootsma, mr. A. Schoffelen, mr. L.E.A. Thomsin en mr. R.N. van Donk; en namens de Stichting Zorghuis: L.W.A. van Oosterhout.

Overwegingen


Het College gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.

1.1

Stichting Zorghuis heeft bij brief van 14 december 2018 aan NZa verzocht om tot handhaving over te gaan, omdat volgens Stichting Zorghuis de vergoedingen die door Zilveren Kruis, FBTO en Avéro voor niet-gecontracteerde zorg bij restitutiepolissen worden uitgekeerd dusdanig beperkt zijn dat deze polissen niet als restitutiepolissen aangeboden zouden mogen worden. Stichting Zorghuis heeft daarbij aangegeven dat de door haar genoemde zorgverzekeraars bij de vergoeding van declaraties van verzekerden met een restitutiepolis gebruik maken van overzichten met door hen berekende (indicatieve) tarieven, die gebaseerd zijn op de door hen gecontracteerde tarieven. In de polissen van de restitutieverzekeringen is vermeld dat in beginsel geen hogere bedragen worden vergoed dan de bedragen die op die tarievenoverzichten zijn vermeld. FBTO had in de polis van haar restitutieverzekering voorts duidelijk vermeld dat zij de op de tarievenoverzichten vermelde bedragen als maximum hanteert. Stichting Zorghuis vermoedde dat ook Zilveren Kruis en Avéro de op de tarievenoverzichten vermelde bedragen in de praktijk als maximum hanteerden en verzocht verweerster om te onderzoeken of de Zilveren Kruis en Avéro in 2018 uitgekeerde vergoedingen mogelijk waren gebaseerd op de door hen gecontracteerde tarieven. Voorts verzocht Stichting Zorghuis om deze zorgverzekeraars te sommeren om de restitutiepolissen direct uit de markt te halen en pas weer als een restitutiepolis aan te bieden nadat verweerster de betreffende polissen, inclusief de tarievenoverzichten, zou hebben beoordeeld.

1.2

Naar aanleiding van het door Stichting Zorghuis gedane handhavingsverzoek heeft verweerster onderzoek verricht. Verweerster heeft daartoe middels diverse e-mails en (telefoon)gesprekken informatie opgevraagd bij Zilveren Kruis.

1.3

Zilveren Kruis heeft haar beleid vervolgens uiteen gezet in onder meer een naar aanleiding van het handhavingsverzoek ingediende zienswijze van 23 mei 2019 en in een brief van 1 november 2019. In haar beroepschrift van 20 april 2020 heeft Zilveren Kruis bevestigd dat het vergoedingenbeleid zoals zij dat thans toepast is uiteengezet in voormelde stukken.

Het vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis houdt het volgende in:

- de tarieven die Zilveren Kruis als maximum vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg bij haar restitutiepolis hanteert, worden vastgesteld door het ongewogen gemiddeld gecontracteerde reguliere tarief te vermeerderen met een opslag van 25%. Met “ongewogen” wordt hier bedoeld dat iedere door Zilveren Kruis met een zorgaanbieder afgesproken prijs
– of dat nu een kleine zorgaanbieder is of een groot ziekenhuis – even zwaar telt. Met “regulier” wordt bedoeld dat extra opslagen als gevolg van bijvoorbeeld kwaliteitsafspraken niet worden meegenomen;

- Zilveren Kruis toetst per kwartaal welk deel van de nota’s wordt afgewezen, hoe hoog deze afgewezen nota’s zijn en van welke aanbieders deze nota’s zijn. Dit kan aanleiding geven om met een zorgaanbieder in gesprek te gaan;

- jaarlijks bekijkt Zilveren Kruis of de door haar berekende tarieven passend zijn, door per zorgsegment te monitoren welk deel van de nota’s volledig wordt vergoed. Zij hanteert hierbij een interne norm dat per zorgsegment 95% van de restitutienota’s volledig wordt vergoed, tenzij er een inhoudelijke reden is om daarvan af te wijken. Daarbij wordt een verdiepende analyse gedaan op de nota’s die niet volledig zijn vergoed.

Indien de norm van 95% wél wordt gehaald, analyseert Zilveren Kruis of het vergoedingsbedrag nog steeds passend is, of dat er redenen zijn om het gehanteerde tarief (toch) als excessief te beschouwen. Indien er redenen zijn om het gehanteerde tarief als excessief te beschouwen, wordt het maximale vergoedingsbedrag (als vermeld in het tarievenoverzicht dat Zilveren Kruis hiervoor hanteert) naar beneden bijgesteld.

Indien de norm van 95% niet wordt gehaald, analyseert Zilveren Kruis of er aanbieders aan te wijzen zijn die naar verhouding veel nota’s hebben gedeclareerd en op deze manier het totaal van niet volledig vergoede nota’s onevenredig hebben beïnvloed. Wanneer dat het geval is worden de nota’s van die aanbieder(s) buiten de “95%-toets” gehouden: er wordt dan bepaald welk percentage van de nota’s bij dit segment volledig zou worden vergoed, wanneer de nota’s van die aanbieder(s) niet worden meegerekend. Als er geen aanbieders (meer) zijn die (vanwege een naar verhouding groot aantal nota’s) het totaal van niet volledig vergoede nota’s onevenredig beïnvloeden en de norm van 95% niet wordt gehaald, wordt ofwel het tarief voor het volgende jaar naar boven bijgesteld zodat de “95%-norm” wel wordt gerealiseerd, ofwel inhoudelijk gemotiveerd waarom van die norm wordt afgeweken. Tijdens de zitting heeft Zilveren Kruis verklaard dat bijstellen van het tarief naar boven zodat de “95%-norm” wel wordt gerealiseerd, inmiddels ook tijdens het jaar met terugwerkende kracht geschiedt.

1.4

Uit het beroepschrift blijkt dat het vergoedingenbeleid van FBTO niet afwijkt van het hiervoor beschreven vergoedingenbeleid van Zilveren Kruis.

1.5

Bij primair besluit...

Om verder te lezen

PROBEER HET UIT