Uitspraak Nº 200.220.426/01. Gerechtshof Amsterdam, 2019-02-19
| ECLI | ECLI:NL:GHAMS:2019:482 |
| Docket Number | 200.220.426/01 |
| Date | 19 Febrero 2019 |
| Court | Gerechtshof Amsterdam (Nederland) |
afdeling civiel recht en belastingrecht, team I
zaaknummer : 200.220.426/01
zaak-/rolnummer rechtbank Noord-Holland : C/15/245988 / HA ZA 16-454
arrest van de meervoudige burgerlijke kamer van 19 februari 2019
inzake
ACHMEA SCHADEVERZEKERINGEN N.V.,
gevestigd te Apeldoorn,
appellante,
advocaat: mr. H.E. Foudraine te Apeldoorn,
tegen
[geïntimeerde] ,
wonend te [woonplaats] , gemeente [gemeente] ,
geïntimeerde,
advocaat: mr. K.F.J. Machielsen te Utrecht.
Partijen worden hierna Achmea en [geïntimeerde] genoemd.
Achmea is bij dagvaarding van 18 juli 2017 in hoger beroep gekomen van een vonnis van de rechtbank Noord-Holland van 17 mei 2017 onder bovenvermeld zaak-/rolnummer gewezen tussen [geïntimeerde] als eiser en Achmea als gedaagde.
Partijen hebben daarna de volgende stukken ingediend:
- memorie van grieven, met producties;
- memorie van antwoord, tevens akte aanvulling eis, met producties;
- akte naar aanleiding van aanvulling eis van de zijde van Achmea;
- antwoordakte van de zijde van [geïntimeerde] .
Partijen hebben de zaak ter zitting van 4 juni 2018 doen bepleiten, door hun voormelde advocaten, ieder aan de hand van pleitnotities die zijn overgelegd.
Ten slotte is arrest gevraagd.
Achmea heeft geconcludeerd dat het hof het bestreden vonnis zal vernietigen en - uitvoerbaar bij voorraad - alsnog de vorderingen van [geïntimeerde] afwijst vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 17 mei 2017 tot aan de dag der algehele voldoening met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het geding in beide instanties.
[geïntimeerde] heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het bestreden vonnis met - uitvoerbaar bij voorraad – toewijzing van zijn in hoger beroep vermeerderde eis, met veroordeling van Achmea in de kosten van het geding in hoger beroep.
Achmea heeft in hoger beroep bewijs van haar stellingen aangeboden.
De rechtbank heeft in het bestreden vonnis onder 2.1 tot en met 2.21 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn in hoger beroep niet in geschil zodat het hof daarvan als vaststaand uit zal gaan. Waar nodig aangevuld met andere feiten die enerzijds zijn gesteld en anderzijds niet zijn bestreden, komen de feiten neer op het volgende:
Tussen Achmea handelende onder de naam Interpolis (hierna: Achmea) en [geïntimeerde] is een verzekeringsovereenkomst tot stand gekomen genaamd Arbeidsongeschiktheidsverzekering InkomensZekerPlan voor Vrije Beroepen met polisnummer [nummer] . Deze verzekering dekt schade die een verzekerde ondervindt als gevolg van arbeidsongeschiktheid.
De polis van 2 juli 2012 vermeldt, voor zover relevant:
“(…)
beroep dierenarts
(…)
arbeidsongeschiktheidscriterium beroepsarbeidsongeschiktheid
(…)
indexering De bedragen van de dekking(en) en de uitkeringen worden jaarlijks verhoogd met het prijsindexcijfer.
(…)
Voor deze verzekering zijn de voorwaarden onder modelnummer 42703 van toepassing.
(…)
dekking Arbeidsongeschiktheid
In het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid is het verzekerde inkomen € 60.039,00.
De eigenrisicoperiode voor deze dekking is 1 maand.
De uitkering van deze dekking eindigt uiterlijk 1 jaar na aanvang van de arbeidsongeschiktheid.
(…)
Na het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid is het verzekerde inkomen € 73.365,00.
(…)”
De algemene voorwaarden Arbeidsongeschiktheidsverzekering model 42703 vermelden, voor zover relevant:
“(…)
Artikel 1 Begrippen
In deze voorwaarden wordt verstaan onder:
Arbeidsongeschiktheid
Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. Het verzekeringsbewijs vermeldt welke van de hieronder genoemde arbeidsongeschiktheidscriteria van toepassing is op deze verzekering:
1 Beroepsarbeidsongeschiktheid
Zonder iets af te doen aan de bepaling in artikel 1 lid a is arbeidsongeschiktheid aanwezig als de verzekerde voor ten minste het op het verzekeringsbewijs vermelde percentage ongeschikt is voor het verrichten van werkzaamheden die verbonden zijn aan het beroep of bedrijf, of die in het beroep of bedrijf in redelijkheid van de verzekerde verlangd kunnen worden.
(…)
Artikel 8 Vaststelling van en recht op uitkering bij arbeidsongeschiktheid
1. Wij stellen de mate van arbeidsongeschiktheid vast aan de hand van rapportages van door ons aan te wijzen deskundigen.
(…)”
[geïntimeerde] heeft zich per 8 oktober 2012 arbeidsongeschikt gemeld bij Achmea wegens pijn- en gewrichtsklachten aan onder meer heupen, schouders en armen.
[geïntimeerde] heeft Achmea gemachtigd om informatie op te vragen bij zijn behandelend artsen. De arbeidsdeskundige van Achmea heeft [geïntimeerde] thuis bezocht en heeft daarover gerapporteerd.
Op 16 januari 2013 heeft reumatoloog dr. M. De Bois van het Langeland Ziekenhuis te Zoetermeer na onderzoek over [geïntimeerde] gerapporteerd:
“ (…)
Bespreking: Het betreft een 49-jarige man welke werd gezien in verband met stramheid in de wervelkolom en met name schouders en heupen. Differentiaal-diagnostisch werd gedacht aan een spondylo-arthritis. Patiënt is HLA-B27 positief. Op dit moment geen tekenen van arthritis, noch van sacro-iliitis. Patiënt heeft ook geen tekenen van uveïtis, inflammatoire darmziekte noch van psoriasis.
Er is gestart met Etoricoxib 90 mg per dag en Pantoprazol. Patiënt wordt ook verwezen voor de frozen shoulder en de beperkte heupen naar de poli orthopedie voor advies medebehandeling. Zo nodig voor pijn en bewegingsbegeleiding naar de revalidatie. Voor vitamine D tekort krijgen patiënt suppletie.
Conclusie: Verdenking ongedifferentieerde spondylo-arthritis, op dit moment geen actieve sacro-iliitis. Sterke bewegingsbeperking in wervelkolom met frozen shoulders en sterk beperkte heupen. Op dit moment nog geen indicatie voor een DMARD. Gestart werd met NSAID’s. Vitamine D deficiëntie.
(…)”
Op 12 februari 2013 heeft orthopedisch chirurg P.T.H. Langendijk van het Langeland Ziekenhuis te Zoetermeer na onderzoek over [geïntimeerde] gerapporteerd:
“ (…)
Lichamelijk onderzoek: er is een duidelijk moeizaam looppatroon. Er zijn symptomatische heupen beiderzijds met bewegingsbeperking.
Symmetrisch opwekbare reflexen. Negatieve proef van Lasegue.
Conclusie / Diagnose : er is een lichte coxarthrose beiderzijds, links meer uitgesproken dan rechts. Symptomatische heupen, klinisch rechts meer dan links, bij milde coxarthrose met op MRI geen duidelijke arthritiscomponent.
Beleid: gezien de klinisch nog milde degeneratieve veranderingen in het heupgewricht neigen mij ertoe de klachten, die patiënt ook in andere gewrichten heeft toe te schrijven aan de spondylarthropatie (…)”
Op 21 maart 2013 heeft eerdergenoemde reumatoloog dr. De Bois na onderzoek over [geïntimeerde] gerapporteerd:
“(…)
De heer [geïntimeerde] wordt sinds eind 2012 poliklinisch gezien wegens een verdenking op een ongedifferentieerde spondyloartritis, HLA-B27 positief. Een MRI-SI liet echter géén tekenen van een sacro-iliitis zien. Patiënt wordt fors belemmerd door zijn enorme beperktheid in rug, schouders en heupen. Patiënt is ook gezien door de orthopedie, er bleek sprake van lichte beginnende coxartrose. Voor de frozen shoulders géén specificieke behandeling tot nu toe.
Patiënt zal ook nog verwezen worden naar het Leids Universitair Medisch Centrum voor medebeordeling ten aanzien van zijn enorme stijfheid en het ontbreken van sacroiliitis.
Differentiaal diagnostisch kan nog gedacht worden aan een polymyalgia, echter met een normale bezinking is dit minder waarschijnlijk..
Een MRI zal nog worden gemaakt van de gehele wervelkolom.(…)
(…)”
Op 5 juni 2013 hebben prof. dr. T.W.J. Huizinga, reumatoloog, en drs. E.J.M. Zirkzee, AIOS reumatologie bij het Leids Universitair Medisch Centrum, na onderzoek, het volgende gerapporteerd:
“(…)
Radiologie
(…)
conclusie:
1.WK geen aanwijzingen voor een spondyloartropathie (…)
2. Geen aanwijzingen voor een sacro-iliitis.
(…)
Bespreking
Bovengenoemde patiënt werd gezien naar aanleiding van een second opinion van dr. Du Bois. Er is sprake van forse klachten van pijn en beperking van de schouders, heupen en lage rug. De klachten zijn niet inflammatoir van karakter, reageren niet op NSAID’s en bij beeldvorming is er geen sprake van inflammatie. Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor een reumatische aandoening om de klachten te verklaren. Bij het tweede onderzoek gaf patiënt klachten aan van uitstraling naar het rechterbeen en toename van rugpijn bij drukverhogende momenten, zoals hoesten en persen. Mogelijk betreffen deze klachten een HNP, we verzoeken de huisarts om hiervoor een consult bij neurologie aan te vragen. (..)
Conclusie
Onvoldoende aanwijzingen voor een reumatische aandoening.
Mogelijk HNP waarvoor verwijzing via huisarts naar de neurologie. (…)”
Op 22 oktober 2013 heeft R.S. Rundervoort, neuroloog, aan de huisarts van [geïntimeerde] het volgende gerapporteerd:
“(…)
Bovengenoemde patiënt werd op 23-08-2013 gezien op de afdeling Neurologie.
(…)
MRI wervelkolom 10-09-2013:
Geen HNP, geen kanaalstenose
Geen aanwijzingen voor DAVF
Onduidelijke afwijking in aorta (…)
Advies radiologie: echogram abdomen, zo nodig CT/CTA
Conclusie
Geen neurologische verklaring voor de klachten.
Beleid :
In overleg met De Mol van Otterloo
- CT/A thorax/abdomen
- Consult vaatchirurgie
- retourverwijzing naar collega Debois, nu in MCH om...
Om verder te lezen
PROBEER HET UIT