Uitspraak Nº C/01/288617 / HA ZA 15-48. Rechtbank Oost-Brabant, 2017-04-12

• ECLI: ECLI:NL:RBOBR:2017:2130
• Date: 12 Abril 2017
• Docket Number: C/01/288617 / HA ZA 15-48

vonnis

RECHTBANK OOST-BRABANT

Civiel Recht

Zittingsplaats 's-Hertogenbosch

zaaknummer / rolnummer: C/01/288617 / HA ZA 15-48

Vonnis van 12 april 2017

in de zaak van

1. de onderlinge waarborgmaatschappij

ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

2. de onderlinge waarborgmaatschappij
ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR U.A.,

gevestigd te Schiedam,

eiseressen in conventie,

verweersters in reconventie,

advocaat mr. D. van Tilborg te Breda,

tegen

de stichting

STICHTING GGZ MOMENTUM,

gevestigd te Veldhoven,

gedaagde in conventie,

eiseres in reconventie,

advocaat mr. E.L. de Jongh te Nijmegen.

Partijen zullen hierna DSW, Stad Holland en Momentum genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

• -

  het tussenvonnis van 22 april 2015,

• -

  het proces-verbaal van comparitie van 2 november 2015,

• -

  de akte wijziging eis van DSW en Stad Holland van 18 november 2015,

• -

  de conclusie van dupliek in conventie van Momentum van 16 december 2015,

• -

  de akte van DSW en Stad Holland van 13 januari 2016.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald. Het wijzen van vonnis heeft vertraging opgelopen door een grote werkvoorraad bij de rechtbank en doordat de behandelend rechter is gerouleerd naar een ander team binnen de rechtbank. De roulatie heeft niet geleid tot een wisseling van de behandelend rechter; dit vonnis wordt gewezen door de rechter die ook de comparitie van partijen heeft geleid. Na het wijzen van dit tussenvonnis zal de zaak evenwel voor verdere behandeling worden overgedragen aan een andere nog aan te wijzen rechter.

2 De feiten

2.1.

DSW en Stad Holland zijn zorgverzekeraars in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw).

2.2.

Momentum is een conform de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) toegelaten instelling voor geestelijke gezondheidszorg (hierna: GGZ-instelling). Momentum verleent onder meer zorg op het gebied van verslavingsproblematiek.

2.3.

Momentum heeft (voor zover hier van belang) in 2010, 2011 en 2012 verschillende patiënten die zich met verslavingsproblematiek bij haar meldden, laten behandelen in een kliniek die gevestigd was in Zuid-Afrika. Deze kliniek werd destijds uitgebaat door Stichting Addictioncare.

2.4.

Momentum is met ingang van 21 december 2013 met Stichting Addictioncare gefuseerd, waarbij Stichting Addictioncare als rechtspersoon is verdwenen en Momentum haar onder algemene titel in haar rechten en verplichtingen is opgevolgd.

2.5.

Voor een aantal patiënten die verzekerd waren bij DSW dan wel Stad Holland, hebben Stichting Addictioncare en/of Momentum de kosten van de in Zuid-Afrika verleende zorg rechtstreeks bij DSW en Stad Holland gedeclareerd. DSW en Stad Holland hebben in die gevallen de declaraties rechtstreeks aan Stichting Addictioncare dan wel Momentum voldaan. Tussen DSW en Stad Holland enerzijds en Stichting Addictioncare/Momentum anderzijds bestond daaromtrent geen overeenkomst. Stichting Addictioncare en/of Momentum declareerde(n) de kosten bij DSW en Stad Holland op grond van een door de patiënt ondertekende akte van cessie, waarmee de patiënt zijn recht op vergoeding uit hoofde van zijn zorgverzekering overdroeg aan Stichting Addictioncare dan wel Momentum.

2.6.

In andere gevallen hebben patiënten, die bij DSW dan wel Stad Holland verzekerd waren, de declaratie voor de in Zuid-Afrika verleende verslavingszorg zelf bij hun verzekeraar ingediend. In die gevallen is door DSW of Stad Holland een vergoeding aan de patiënt betaald.

2.7.

De declaraties van Stichting Addictioncare en/of Momentum zijn tot en met juni 2012 door DSW en Stad Holland vergoed als “specialistische GGZ”. De polisvoorwaarden van DSW en Stad Holland definieerden “specialistische GGZ” in de versie van 2010 als volgt:

“Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is noodzakelijk”.

In de versies van 2011 en 2012 was “specialistische GGZ” gedefinieerd als:

“Diagnostiek en specialistische behandeling van ingewikkelde psychische aandoeningen. De behandeling kan gepaard gaan met voorschrijven van medicijnen, crisisopvang en opname in een GGZ-instelling. Het is noodzakelijk dat bij de behandeling een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken is.”

2.8.

Op of omstreeks 19 maart 2012 hebben DSW en Stad Holland bij Stichting Addictioncare aangekondigd dat zij een materiële controle naar de rechtmatigheid van de door Stichting Addictioncare ingediende declaraties zouden gaan doen. In het kader van de materiële (detail)controle zijn er dossiers van enkele patiënten ingezien en vragen gesteld aan de bestuurders van Stichting Addictioncare. De controle vond plaats in april 2012.

2.9.

In november 2012 hebben DSW en Stad Holland door een accountant (AA) nader onderzoek bij Stichting Addictioncare laten uitvoeren.

2.10.

Bij brief van 15 februari 2013 hebben DSW en Stad Holland het (concept-)rapport van de materiële controle aan Stichting Addictioncare toegezonden. In het rapport concluderen DSW en Stad Holland dat declaraties van Stichting Addictioncare niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering (in de zin van de Zvw) in aanmerking komen.

2.11.

Stichting Addictioncare was het met de inhoud van het rapport niet eens en heeft dat bij brief van 1 maart 2013 kenbaar gemaakt. Er heeft een bespreking plaatsgevonden op 9 april 2013. Het concept-rapport is door DSW en Stad Holland vervolgens zonder wijzigingen vastgesteld tot een definitief rapport op 16 april 2013.

2.12.

DSW en Stad Holland hebben Momentum bij brief van 9 juli 2014 gesommeerd om binnen veertien dagen een bedrag van € 210.244,31 terug te betalen en een bedrag van € 50.131,02 aan rente te vergoeden. Momentum heeft dat niet gedaan.

2.13.

Op 5 december 2014 hebben DSW en Stad Holland conservatoir beslag doen leggen onder twee (vermoede) debiteuren van Momentum.

3 Samenvatting van het geschil Het geschil in conventie

3.1.

DSW en Stad Holland hebben zich naar aanleiding van de materiële controle op het standpunt gesteld dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg niet voor vergoeding ten laste van de (basis)zorgverzekering in aanmerking komt, omdat de zorg die door Stichting Addictioncare is verleend ondoelmatig was en de declaraties onrechtmatig waren. In de procedure hebben DSW en Stad Holland zich tevens op het standpunt gesteld dat de door Stichting Addictioncare verleende zorg buiten het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet valt. DSW en Stad Holland leggen daaraan - samengevat - de volgende stellingen ten grondslag:

• -

  Op zes diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) waarop de gecontroleerde declaraties gebaseerd waren, is behandeltijd geregistreerd door personen die daartoe niet het juiste beroep, althans niet de juiste diploma’s hadden. Deze declaraties zijn op dit punt in strijd met de Spelregels DBC-registratie GGZ (V20091001 en V20101221) en daarom onrechtmatig. Deze declaraties mogen volgens artikel 35 lid 3 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) niet ten laste van de zorgverzekering worden betaald.

• -

  Op een drietal aan de declaraties ten grondslag liggende dbc’s is (nagenoeg) geen tijd geregistreerd door de hoofdbehandelaar. De minister van Volksgezondheid Welzijn & Sport heeft in een brief van 2 juli 2013 een overzicht gegeven van de taken van de hoofdbehandelaar. Die taken omvatten ook werkzaamheden die geregistreerd dienen te worden op een dbc. Als op een dbc geen tijd is geschreven door de hoofdbehandelaar, betekent dat dus dat deze zijn taken klaarblijkelijk niet uitgevoerd heeft. In dergelijke gevallen is er geen sprake geweest van zorg zoals medisch-specialisten of klinisch-psychologen die plegen te bieden, zodat de zorg volgens het systeem van de Zvw en het Besluit Zorgverzekering (Bzv) niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komt.

• -

  Er is bij alle behandelingen door Stichting Addictioncare onvoldoende sprake geweest van betrokkenheid van een medisch specialist. Op alle gecontroleerde dbc’s had slechts een ondergeschikt percentage van de geregistreerde tijd (gemiddeld 7,86%) betrekking op werkzaamheden van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut, terwijl op één dbc helemaal geen tijd door een specialist is geregistreerd. Daardoor is niet voldaan aan de definitie van “specialistische GGZ” zoals die is geformuleerd in de polisvoorwaarden van DSW en Stad Holland. De zorgverzekeringen van DSW en Stad Holland geven voor de door Stichting Addictioncare geleverde zorg dus geen dekking.

• -

  Een te groot gedeelte van de behandeltrajecten bestond uit dagbesteding. De dagbesteding voldeed daarnaast ook niet aan de vereisten om ten laste van de zorgverzekering te kunnen worden vergoed. Stichting Addictioncare declareerde haar zorg namelijk als ambulante zorg. Dagbesteding kan bij ambulante zorg alleen ten laste van de zorgverzekering worden vergoed, indien dagbesteding voor de individuele patiënt noodzakelijk is in het kader van de geneeskundige zorg, de dagbesteding deel uitmaakt van het behandelplan, de dagbesteding slechts een deel van de aan de patiënt bestede tijd vertegenwoordigt en de dagbesteding naar zijn inhoud voldoende zinvol is. Uit de gecontroleerde dossiers bleek niet dat dit het geval was. Iedereen kreeg dezelfde dagbesteding en deze vormde een bovengemiddeld groot deel van de door Stichting Addictioncare aan de patiënten bestede tijd. Het gevolg is dat de zorg die Stichting Addictioncare heeft verleend niet is aan te merken als zorg zoals medisch-specialisten of klinisch psychologen die plegen te bieden en de verleende zorg dus als geheel niet ten laste van de zorgverzekering kan worden...