Uitspraak Nº C/05/367788. Rechtbank Gelderland, 2020-07-22

• ECLI: ECLI:NL:RBGEL:2020:3720
• Date: 22 Julio 2020
• Docket Number: C/05/367788
• Court: Rechtbank Gelderland (Neederland)

vonnis

RECHTBANK GELDERLAND

Team kanton en handelsrecht

Zittingsplaats Arnhem

zaaknummer / rolnummer: C/05/367788 / HA ZA 20-200

Vonnis in het incident van 22 juli 2020

in de zaak van

1. de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid

ZUSTERINDEBUURT B.V.,

statutair gevestigd te Maastricht,

2. de stichting

STICHTING ZUSTERINDEBUURT AMSTERDAM EN OMSTREKEN,

statutair gevestigd te Ede,

3. de stichting

STICHTING ZUSTERINDEBUURT ARNHEM EN OMSTREKEN,

statutair gevestigd te Ede,

4. de stichting

STICHTING ZUSTERINDEBUURT DEN HAAG EN OMSTREKEN,

statutair gevestigd te Ede,

5. de stichting

STICHTING ZUSTERINDEBUURT ROTTERDAM EN OMSTREKEN,

statutair gevestigd te Ede,

6. de stichting

STICHTING ZUSTERINDEBUURT ZWOLLE EN OMSTREKEN,

statutair gevestigd te Ede,

eiseressen in de hoofdzaak,

eiseressen in het incident,

advocaat mr. M.P.C. Bilderbeek en mr. M. Kalkwiek te Utrecht,

tegen

de naamloze vennootschap

MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,

statutair gevestigd te Wageningen,

gedaagde in de hoofdzaak,

verweerster in het incident,

advocaat mr. R.P. Scherer te Enschede.

Partijen zullen hierna ZIDB c.s. en Menzis genoemd worden.

1 De procedure

1.1.

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het tussenvonnis in het incident van 13 mei 2020

- de akte overlegging producties 15 tot en met 24 tevens vermeerdering van eis

- de van de zijde van Menzis bij rolbericht overgelegde producties 7 en 8

- het proces-verbaal van mondelinge behandeling van 9 juni 2020.

1.2.

Ten slotte is vonnis bepaald in het incident.

2 De feiten

2.1.

ZIDB c.s. drijft een onderneming onder meer bestaande uit zeven stichtingen die lokaal wijkverpleging aanbieden, waarbij iedere stichting gebruik maakt van diverse zorgaanbieders als onderaannemers. ZIDB c.s. voert in het kader van de overeenkomst met haar onderaannemers taken uit als:

- het organiseren van het indicatieproces;

- het houden van toezicht op de uitvoering en kwaliteit van de zorg;

- het bijhouden van de cliëntadministratie en de financiële administratie;

- het voorzien van advies en ondersteuning bij juridische conflicten.

2.2.

ZIDB c.s. heeft geen contract met Menzis. ZIDB c.s. brengt de zorgkosten van haar patiënten die verzekerd zijn bij Menzis rechtstreeks bij de patiënt in rekening, waarna deze bij Menzis aanspraak maakt op dekking voor deze zorgkosten onder de zorgverzekeringsovereenkomst. ZIDB c.s. heeft in haar overeenkomst met de patiënt opgenomen dat deze aan ZIDB c.s. slechts het bedrag verschuldigd is dat hij van zijn zorgverzekeraar vergoed krijgt.

2.3.

Voor het geval een verzekerde kiest voor een behandeling bij een zorgaanbieder die geen overeenkomst met Menzis heeft gesloten, zoals bij ZIDB c.s. het geval is, heeft Menzis in haar polisvoorwaarden opgenomen dat de gemaakte zorgkosten niet volledig worden vergoed en, sinds 2019, dat de verzekerde voorafgaande schriftelijke toestemming van Menzis nodig heeft om voor vergoeding van die zorg in aanmerking te komen.

2.4.

In het kader van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zijn zorgverzekeraars bevoegd om in overeenstemming met een aantal voorschriften formele en materiële controles uit te voeren. Die controles dienen ertoe de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door zorgaanbieders in rekening gebrachte prestaties te controleren. Bij de uitvoering van die controles, waarbij ook persoonsgegevens kunnen worden opgevraagd en verwerkt, dienen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zich te houden aan de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) alsmede aan de regels die in dat verband zijn neergelegd in de Zvw, de Regeling zorgverzekering (Rzv) en de Gedragscode Zorgverzekeraars (Gedragscode) inclusief het daarbij behorende Protocol Materiële Controle (Protocol).

2.5.

Menzis is in 2018 gestart met een controle bij ZIDB c.s. Bij brief van 6 mei 2019 schrijft Menzis aan ZIDB c.s. over de voortgang van de controle, voor zover hier van belang:

“ (…)

Reden en doel van deze controle

Het doel van deze controle is voldoende zekerheid verkrijgen dat:

 De indicatie is gesteld door een bevoegde zorgverlener;

 De gedeclareerde zorg is geleverd door bevoegde zorgverleners;

 De verzekerde redelijkerwijs was aangewezen op de gedeclareerde zorg;

 De gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd door de zorgverlener.

Werkwijze controle

De controle zal gefaseerd worden uitgevoerd. In eerste instantie zullen wij geen persoonsgegevens van de verzekerde omtrent zijn/haar gezondheid opvragen. In een later stadium van het onderzoek zullen wij, voor de verzekerden die toestemming hebben verleend, de indicatiestelling en het zorgplan bij u opvragen. Na deze toetsing kan de dagrapportage en het urenbriefje van verzekerde nog worden opgevraagd. Tot slot zal de eventuele steekproef worden uitgebreid over meerdere verzekerden op het moment dat hier aanleiding toe is.

Gegevens van de verzekerden

U heeft geen overeenkomst met Menzis. Dit betekent dat u alleen met uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde persoonsgegevens omtrent zijn/haar gezondheid mag overdragen aan Menzis. Om die reden hebben we de betrokken verzekerden gevraagd om een toestemmingsverklaring te ondertekenen.

Hoe verder?

Ten behoeve van het onderzoek verzoeken wij u, in dit stadium van het onderzoek, onderstaande informatie aan te leveren:

 Het Zusterindebuurt Kwaliteitsborgingsrapport. Zusterindebuurt heeft in de vragenlijst aangegeven dat deze beschikbaar is;

 Een overzicht van de HBO verpleegkundigen, die de zorgindicatie stelden aan verzekerden van Menzis inclusief:

- Voor- en achternaam;

- BIG-nummer;

- Kopie diploma waaruit blijkt dat zij bevoegd zijn om de zorgindicatie te stellen.

(Bij de eerder aangeleverde indicatiestellers is geen diploma aangeleverd. Hierdoor is niet te controleren of de indicatiesteller inderdaad bevoegd is).

 Een overzicht van al uw medewerkers die in de periode 1-1-2017 tot en met

31-12-2018 zorg leverden aan verzekerden van Menzis, zoals in de bijlage in Sharefile staan vermeld inclusief:

- Voor- en achternaam

- Een overzicht waaruit blijkt, welke medewerker bij welke cliënt op welk moment zorg heeft verleend;

- Kopie van het diploma waaruit blijkt dat zij bevoegd en bekwaam zijn om de gedeclareerde zorg te leveren.

 Bewijsstukken waaruit blijkt hoeveel uren per maand er salaris is betaald per medewerker.

Deze informatie wordt in eerste instantie alleen opgevraagd voor een geselecteerde groep verzekerden.

(…)”.

2.6.

Bij brief van 14 juni 2019 heeft (de advocaat van) ZIDB c.s. aan Menzis (samengevat) medegedeeld dat ZIDB c.s. wil meewerken aan het onderzoek indien Menzis voldoet aan de voorschriften uit de Rzv. Dat is volgens ZIDB c.s. niet het geval, omdat Menzis verzoekt om verstrekking van persoonsgegevens van verzekerden en daarom bezig is met een detailcontrole, terwijl Menzis ZIDB c.s. niet de informatie heeft verstrekt die Menzis in geval van een detailcontrole conform de voorschriften uit de Rzv aan haar moet verstrekken. ZIDB c.s. verzoekt om bewijs van toestemming van de verzekerden voor inzage in de persoonsgegevens. Ten aanzien van de vraag of de betreffende zorgverleners beschikken over de benodigde diploma’s verwijst ZIDB c.s. Menzis naar het AGB-register. Tot slot vraagt ZIDB c.s. om een toelichting op de noodzakelijkheid ten aanzien van het verzoek tot informatie over de uitbetaling van het salaris.

2.7.

In de reactie van 3 juli 2019 bericht (de advocaat van) Menzis aan (de advocaat van) ZIDB c.s. (samengevat weergegeven) dat de opgevraagde gegevens normale persoonsgegevens betreffen en geen bijzondere gegevens (zoals gezondheidsgegevens), dat deze gegevens daarom niet vallen onder de geheimhoudingsplicht van ZIDB c.s. en dat ZIDB c.s. deze gegevens, zonder toestemming van haar patiënten, kan en moet verstrekken. Volgens Menzis is het onderzoek geen detailcontrole, zodat de daarop van toepassing zijnde aanvullende voorwaarden niet gelden en vallen de gevraagde gegevens onder artikel 7.2 onder i Rzv, waardoor ZIDB c.s. deze gegevens op grond van artikel 7.3 lid 2 Rzv rechtstreeks aan haar als zorgverzekeraar moet verschaffen. Menzis bericht ook dat zij in het AGB-register niet kan inzien vanaf wanneer iemand de betreffende kwalificatie had, zodat de verstrekking van diploma’s daarvoor noodzakelijk is. Menzis waarschuwt ZIDB c.s. dat het uitblijven van medewerking tot een vertrouwensbreuk kan leiden waardoor vergoeding van haar declaraties slechts zal plaatsvinden na een uitgebreide controle van iedere declaratie.

2.8.

Bij brief van 12 juli 2019 reageert (de advocaat van) ZIDB c.s. (samengevat weergegeven) dat de verstrekking van de door Menzis gevraagde gegevens valt onder het bereik van de Rzv en dat Menzis moet voldoen aan de daarin gestelde eisen voordat

ZIDB c.s. inzage kan geven in de gegevens. Volgens ZIDB c.s. vallen de gevraagde gegevens onder artikel 7.2 onder a tot en met g Rzv, nu Menzis verzoekt om gegevens waaruit blijkt op welke momenten specifieke verzekerden zorg hebben ontvangen.

ZIDB c.s. herhaalt haar standpunt dat Menzis voor haar verzoek genoeg heeft aan de gegevens zoals die voor de zorgverleners zijn opgenomen in het AGB-register. Tot slot stelt ZIDB c.s. dat Menzis door een blokkering van declaraties in het vooruitzicht te stellen haar dwingt om in strijd met de wet gegevens te verschaffen.

2.9.

Bij brief van 1 november 2019 schrijft Menzis aan ZIDB c.s., voor zover hier van belang:

“(…)

Controle

Controle vooraf

In navolging op eerdere correspondentie blijft er bij Menzis twijfel bestaan over recht- en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. Om deze reden controleert Menzis per 1 november 2019 de declaraties van Zusterindebuurt vóór uitbetaling. Dit...