Uitspraak Nº NL17.14249. Rechtbank Gelderland, 2019-02-01
| ECLI | ECLI:NL:RBGEL:2019:380 |
| Docket Number | NL17.14249 |
| Date | 01 Febrero 2019 |
| Court | Rechtbank Gelderland (Neederland) |
VOORBLAD
Rechtbank Gelderland
Zaaknummer: NL17.14249
Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze tegen VGZ Zorgverzekeraar N.V. e.a.
Vonnis van 1 februari 2019
vonnis
_________________________________________________________________ _
RECHTBANK GELDERLAND
Civiel recht
Zittingsplaats Arnhem
zaaknummer: NL17.14249
Vonnis van 1 februari 2019
in de zaak van
de stichting
STICHTING HANDHAVING VRIJE ARTSENKEUZE,
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Zeist,
eiseres, hierna te noemen: de stichting,
advocaat mr. K. Mous te Nijmegen,
tegen
VGZ ZORGVERZEKERAAR N.V.,
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Arnhem,
2. de naamloze vennootschap
MENZIS ZORGVERZEKERAAR N.V.,
statutair gevestigd en kantoorhoudende te Wageningen,
verweersters, hierna ieder voor zich te noemen: VGZ en Menzis,
advocaat mr. T. Van der Valk te Rotterdam,
en
de onderlinge waarborgmaatschappij
CENTRALE ZORGVERZEKERAARSGROEP, ZORGVERZEKERAAR U.A.,
gevestigd te Tilburg,
voegende partij aan de zijde van verweersters, hierna te noemen: CZ,
advocaat mr. K. Teuben te Den Haag,
en
de naamloze vennootschap
ZILVEREN KRUIS ZORGVERZEKERINGEN N.V.,
statutair gevestigd te Utrecht en kantoorhoudende te Leiden,
tussenkomende partij, hierna te noemen: Zilveren Kruis,
advocaten mrs. T.R.M. van Helmond, D. Hooft Graafland en D.F.J.M. van Dijk te Amsterdam.
VGZ, Menzis, CZ en Zilveren Kruis worden hierna tezamen de zorgverzekeraars genoemd.
1. De procedure
Het verloop van de procedure blijkt uit:
- het incidenteel vonnis van 10 april 2018
- het verweerschrift van CZ met de producties 1 t/m 3 van 22 mei 2018
- de ongedateerde akte onderbouwing tegenvordering na tussenkomst tevens houdende eiswijziging en verweerschrift van Zilveren Kruis met de producties A t/m Q
- het verweerschrift in reconventie tevens akte overlegging producties in conventie van de stichting met de producties 36 t/m 49 van 3 juli 2018
- de producties R t/m AA van Zilveren Kruis
- het proces-verbaal van de mondelinge behandeling op 12 november 2018.
Ten slotte is vonnis bepaald.
De stichting is op 25 mei 2014 opgericht en heeft volgens de statuten de volgende doelen:
a. belangenbehartiging van zorgverleners, zoals medisch specialisten, klinieken, GGZ-instellingen, psychiaters, psychologen, psycho-therapeuten, paramedici en alle andere BIG geregistreerde zorgaanbieders. Onder belangenbehartiging wordt mede verstaan het continueren van de vrije artsenkeuze voor patiënten;
b. het aangaan van gerechtelijke procedures namens deelnemers inzake het realiseren van de handhaving van de vrijeartsen keuze en of het verhalen van schade ontstaan door het opheffen van de vrijeartsen keuze;
c. het verrichten van alle verdere handelingen, die met het vorenstaande in de ruimste zin verband houden of daartoe bevorderlijk kunnen zijn.
VGZ, Menzis, CZ en Zilveren Kruis zijn zorgverzekeraars als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder b, van de Zorgverzekeringswet (Zvw). De zorgverzekeraars zijn ieder met meerdere zorglabels actief op de Nederlandse zorgverzekeringsmarkt en bedienen in totaal ongeveer 90% van die markt. Ieder label heeft zijn eigen polis.
Verzekeringsplichtigen kunnen kiezen tussen twee hoofdvormen van zorgverzekeringen, te weten een naturaverzekering of een restitutieverzekering. Bij een restitutieverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan de verzekerde een vergoeding voor de kosten van de zorg. Bij een naturaverzekering ontvangt de verzekerde in beginsel zorg van een zorgaanbieder met wie de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten (hierna: de gecontracteerde zorgaanbieder). Indien een naturaverzekerde zorg afneemt van een zorgaanbieder die geen contract heeft met de zorgverzekeraar (hierna: de niet-gecontracteerde zorgaanbieder) krijgt de verzekerde een in de polisvoorwaarden omschreven gedeelte van zijn kosten vergoed. Die vergoeding is thans bij de onderhavige zorgverzekeraars bepaald op een percentage variërend van 65% (bij een zogenaamde budgetpolis) tot 80% van het (gewogen) gemiddeld gecontracteerde tarief (zijnde het (gewogen) gemiddelde bedrag van alle tarieven die een zorgverzekeraar voor een bepaalde zorgsoort met gecontracteerde zorgaanbieders is overeengekomen).
VGZ, Menzis en CZ hebben in de polisvoorwaarden van hun budgetpolissen een hardheidsclausule opgenomen, kort gezegd inhoudende dat indien een lagere vergoeding van de zorg verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een belemmering vormt voor de verzekerde om naar die betreffende zorgaanbieder te gaan, de verzekerde een verzoek kan indienen bij de zorgverzekeraar om alsnog een hoger percentage vergoed te krijgen. De zorgverzekeraars vergoeden bij honorering van dat verzoek een maximumpercentage van 75% van het (gewogen) gemiddeld gecontracteerde tarief.
VGZ maakt in haar polissen voorts het onderscheid dat bij dezelfde verrichting of zorgsoort aan een niet-gecontracteerd ziekenhuis een hogere vergoeding wordt betaald dan aan een niet-gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum.
De advocaat van de stichting heeft VGZ en Menzis bij brief van 11 september 2017 medegedeeld dat zij volgens de stichting bij naturaverzekeringen een vergoedingsberekening voor niet-gecontracteerde zorg hanteren die in strijd is met de wet (artikel 13 Zvw), die onrechtmatig is jegens niet-gecontracteerde zorgaanbieders en die bovendien (in ieder geval in een groot aantal gevallen) een feitelijke hinderpaal oplevert voor het door verzekerden betrekken van zorg bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders. De stichting heeft VGZ en Menzis verzocht hun beleid op bovengenoemde onderdelen aan te passen en in overeenstemming te brengen met het bepaalde in artikel 13 Zvw.
De advocaat van de stichting heeft met zowel Menzis als VGZ uitvoerig gecorrespondeerd en tevens heeft een overleg met zowel VGZ als Menzis plaatsgevonden, maar dat heeft niet geleid tot een oplossing van het geschil.
De stichting vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
A. voor recht verklaart dat de zorgverzekeraars onder de vigeur van de Zvw bij de berekening van de vergoeding (ex artikel 13 Zvw) voor niet-gecontracteerde zorg bij naturapolissen (waaronder tevens zogenaamde ‘budgetpolissen’ dienen te worden verstaan) een marktconform tarief tot uitgangspunt dienen te nemen, hetgeen betekent:
primair: het feitelijk door niet-gecontracteerde zorgaanbieders gehanteerde tarief ter
hoogte van maximaal het Wmg-tarief, tenzij, indien geen Wmg-tarief is vastgesteld, het feitelijk door niet-gecontracteerde zorgaanbieders gehanteerde tarief niet binnen de
bandbreedte ligt van de door de zorgverzekeraars gecontracteerde tarieven en de zorgverzekeraars aannemelijk hebben gemaakt dat het feitelijk door niet-gecontracteerde aanbieders gehanteerde tarief redelijkerwijs niet passend is te achten in de Nederlandse marktomstandigheden;
subsidiair: het feitelijk door niet-gecontracteerde zorgaanbieders gehanteerde tarief, tenzij dit tarief niet valt binnen de bandbreedte van de door de zorgverzekeraars gecontracteerde tarieven en de zorgverzekeraars aannemelijk hebben gemaakt dat deze bandbreedte marktconform is, wat concreet betekent dat het aantoonbaar correspondeert met de reële prijzen die in de markt voor het betreffende zorgproduct worden gehanteerd, in welk geval het bedrag binnen genoemde bandbreedte als uitgangspunt dient te worden genomen dat het feitelijk gehanteerde tarief het dichtst benadert;
meer subsidiair: dat de zorgverzekeraars uitsluitend het door hen gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt mogen nemen indien zij aannemelijk hebben gemaakt dat dit tarief marktconform is, wat concreet betekent dat het aantoonbaar correspondeert met de reële prijzen die in de markt voor het betreffende zorgproduct worden gehanteerd;
B. primair: voor recht verklaart dat de zorgverzekeraars onder de vigeur van de Zvw bij naturapolissen (waaronder tevens zogenaamde ‘budgetpolissen’ dienen te worden verstaan) niet, ter uitoefening van hun bevoegdheden ex artikel 13 Zvw, een generiek en zorgtype- en zorgkostenonafhankelijk kortingspercentage op het marktconforme tarief in mindering mogen brengen, maar uitsluitend, en met hantering in alle gevallen van een bovengrens van 25%, een korting respectievelijk een (variabel) kortingspercentage waarvan de zorgverzekeraars aannemelijk hebben gemaakt dat het correspondeert met de reële en daadwerkelijke extra (administratie)kosten die gepaard gaan met de afwikkeling van de niet-gecontracteerde zorg in kwestie, en dat zodanig is dat geen feitelijke hinderpaal bestaat voor het inroepen van die niet-gecontracteerde zorg;
subsidiair: voor recht verklaart dat de zorgverzekeraars onder de vigeur van de Zvw bij naturapolissen (waaronder tevens zogenaamde ‘budgetpolissen’ dienen te worden verstaan) te allen tijde verplicht zijn om ten minste 75 % te vergoeden van het marktconforme tarief;
C. voor recht verklaart dat het VGZ onder de vigeur van de Zvw verboden is om bij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ex artikel 13 Zvw onderscheid te maken tussen de vergoeding die niet-gecontracteerde ziekenhuizen en niet-gecontracteerde zelfstandige behandelklinieken ontvangen;
D. de zorgverzekeraars hoofdelijk veroordeelt in de kosten van dit geding, te voldoen binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis en, voor het geval voldoening niet
binnen veertien dagen na dagtekening van dit vonnis plaatsvindt, te vermeerderen met
de wettelijke rente daarover vanaf veertien dagen na dagtekening van dit vonnis tot aan de
dag van algehele voldoening, alsmede de zorgverzekeraars veroordeelt in de nakosten met een bedrag van...
Om verder te lezen
PROBEER HET UIT